Painel 4: Complicaçoes (Mariana Marques)

Complicações do diabetes

Existem dois tipos de complicações do diabetes: as crônicas e as agudas. As agudas acontecem mais rapidamente por descuido ou por situações inesperadas, normalmente sendo associadas a problemas no tratamento (falta de tratamento, ou tratamento errado). Já as crônicas são os problemas que surgem com os anos, devido à constante exposição do organismo à hiperglicemia, tendo também muitos fatores genéticos envolvidos.

Complicações agudas

As complicações agudas mais comuns são a hiperglicemia, a hipoglicemia, a cetoacidose, e o estado hiperosmolar não cetótico.

Hiperglicemia/ Hipoglicemia

Às vezes as pessoas estranham quando vêem um diabético levando consigo um bombom ou uma balinha. Costumam estranhar esse fato pois um problema muito comum da diabetes é a hiperglicemia, o excesso de glicose no sangue (valores acima de 200mg/dL). Esse quadro acontece quando não há o controle correto da alimentação, quando a dosagem da medicação é insuficiente, quando há tensão emocional ou devido a doenças agudas.
Quando há tensão emocional, há liberação de epinefrina (adrenalina), que age no metabolismo de forma parecida com o glucagon, estimulando a gliconeogênese, a glicogenólise e a degradação de triacilgliceróis, aumentando o nível de glicose no sangue.
A alta taxa de glicose no sangue leva à hiperosmolaridade, que causa distúrbios hidroeletrolíticos e desidratação. A hiperosmolaridade será explicada mais adiante.
Porém, há um outro tipo de complicação contrário a esse, que é a hipoglicemia, baixo nível de glicose no sangue (abaixo de 70mg/dL). Esse problema ocorre quando há dose excessiva de insulina, quando o diabético demora a se alimentar, quando ele faz exercícios físicos exagerados, quando há ingestão de bebidas alcoólicas (o álcool inibe a gliconeogênese) ou por vômitos e diarréias.
O corpo humano tem um mecanismo de defesa contra a hipoglicemia: quando os níveis de glicose chegam abaixo de 55mg/dL, ocorre a liberação de glucagon e epinefrina (hormônios contra-reguladores, que promovem o aumento da glicemia).
A maioria dos sintomas clássicos da hipoglicemia são causados pelo efeito da epinefrina no organismo, que são tremores, ansiedade, nervosismo, palpitações, taquicardia, sudorese, calor, palidez, frio, languidez , pupilas dilatadas. O glucagon também causa efeitos no organismo, que seriam a fome, borborigma (“ronco” do estômago), náusea, vômito, desconforto abdominal.
Há também os efeitos da falta de glicose suficiente para o cérebro realizar suas atividades, há então o começo das manifestações neuroglicopênicas, que são os sintomas neurológicos, como atividade mental anormal, cansaço, fraqueza, apatia, visão embaçada, etc.
Nessas situações o diabético deve ingerir alimentos, de preferencia de rápida absorção, como balinhas por exemplo. Não é aconselhável comer chocolate para aumentar a glicemia, uma vez que sua absorção é lenta.

O quadro abaixo relaciona alguns dos sintomas da hipoglicemia e alguns dos sintomas da hiperglicemia.

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Cetoacidose e Hiperosmolaridade Não cetótica (Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico)

Essas complicações são muito relacionadas e tem características muito parecidas. O que vai diferenciar uma da outra é a presença de insulina na hiperosmolaridade não cetótica, enquanto na cetoacidose há uma deficiência de insulina.

Complicação típica da Diabetes Mellitus (DM) I, a cetoacidose é caracterizada pela deficiencia relativa ou absoluta da insulina, que pode se associada ou não ao aumento dos hormônios contra-reguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol, hormônio do crescimento).
O aumento dos hormônios contra reguladores (cortisol, catecolaminas, glucagon, GH), em conjunto com uma baixa de insulina leva o organismo a um quadro de aumento da lipólise, aumento da proteólise, aumento da gliconeogênese, e diminuição do uso de glicose pelos tecidos periféricos.
O aumento da gliconeogênese e a diminuição do uso de glicose pelos tecidos periféricos aumentam ainda mais a taxa de glicose no sangue. Esse excesso de glicose vai deixar o sangue com uma hiperosmolaridade, o que vai causar desidratação intracelular, que pode causar diminuição da consciência. Como os rins não conseguem reabsorver toda a glicose que passa para a urina, o paciente começa a ter glicosúria (glicose na urina). A glicose na urina causa diurese osmótica (aumento de água na urina por osmolaridade), gerando desidratação e aumento da viscosidade sanguínea. Junto com a água, perde-se também eletrólitos pela urina, o que causa um distúrbio hidroeletrolítico.
O aumento da degradação de lipídeos libera corpos cetônicos na corrente sangüínea pelo acúmulo de acetil-CoA. Quando a capacidade do fígado de produzir os corpos cetônicos supera a capacidade dos tecidos de absorvê-los, eles se acumulam na corrente sanguínea, caracterizando a cetose. Os corpos cetônicos causam um quadro de acidose sanguínea, pois abaixam o pH do sangue. O hipotálamo interpreta a queda do pH sanguíneo como excesso de ácido carbônico vindo do gás carbônico e estimula uma hiperventilação. O excesso de corpos cetônicos também provoca cetonúria, que sobrecarrega os rins.
O aumento da proteólise aumenta a taxa de uréia no sangue, também sobrecarregando os rins.
Os sintomas clássicos são polifagia (aumento da fome), polidipsia (sede), poliúria (aumento da diurese), a respiração acidótica (devido aos corpos cetônicos), e alteração do sensório.

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Siglas:
GH- hormônio do crescimento
AA- aminoácidos
AGL- Ácidos Graxos Livres
EHH- Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico
CAD- Cetoacidose Diabética

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A hiperosmolaridade hiperglicêmica é característica da DM II, e difere da cetoacidose pela presença de insulina, que evita o aumento da proteólise, gliconeogênese e lipólise. Como a lipólise não está estimulada, não há formação de corpos cetônicos, como na cetoacidose. O quadro geral é baseado na hiperosmolaridade, explicada acima.


Complicações crônicas

São as complicações resultantes da exposição constante do organismo à hiperglicemia. As principais são as macroangiopatias (infarto e acidente vascular cerebral, principalmente), as microangiopatias ( retinopatia diabética e nefropatia diabética) e as neuropatias. Também será explicado o pé diabético, que é uma conseqüência das angiopatias e das neuropatias.
Apesar de os problemas parecerem distintos, eles têm suas origens em 3 fatores principais que surgem devido à hiperglicemia:
Alterações hemodinâmicas.
O aumento da atividade da via dos polióis
O aumento da glicação não enzimática

As alterações hemodinâmicas são relacionadas ao aumento da osmolaridade, e já foram explicadas anteriormente na parte de cetoacidose.

Quando há uma grande concentração de glicose no sangue, as células que não dependem de transportadores de glicose acabam ficando com uma alta concentração de glicose intracelular, refletindo a concentração plasmática. Nesse caso, ativa-se a via dos polióis, representada abaixo:

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A enzima aldose redutase transforma glicose em sorbitol com gasto de NADPH, e depois o sorbitol é transformado em frutose com gasto de NAD. A ativação dessa via é problemática, uma vez que o sorbitol se acumula nas células, pois sua degradação é menos eficiente que sua formação, e ele não consegue atravessar a membrana plasmática. Esse acúmulo de sorbitol aumenta a osmolaridade da célula, que começa a absorver muita água. Esse desequilíbrio prejudica as células, algumas vezes causando morte celular.
Outro prejuízo da ativação dessa via é o aumento do estresse oxidativo, uma vez que o uso do NADPH por essa via compete com o uso para reduzir o estresse oxidativo.

A glicação não enzimática é a ligação da glicose à extremidade amino terminal de proteínas formando compostos insolúveis- produtos finais da glicosilação avançada (PFGAs). Esses produtos se acumulam nos tecidos e vasos, causando o espessamento da membrana basal dos capilares, diminuindo sua luz. Os PFGAs também promovem resposta inflamatória, secreção de citocinas pró-inflamatórias por macrófagos, estímulo a agregação plaquetária, proliferação de células mesangiais (glomérulo dos rins) e síntese de colágeno e de matriz extracelular.
A glicação não enzimática promove também o acúmulo de LDL e diminuição de HDL, pois as LDLs glicadas são metabolizadas mais lentamente e formam trombos que obstruem vasos, já as HDLs glicadas são metabolizadas mais rapidemente..

Macroangiopatias

São doenças ateroscleróticas não exclusivas dos diabéticos, mas se manifestam precocemente nesses pacientes. A hiperglicemia, hiperlipidemia, hipertensão arterial, acúmulo de LDL e redução de HDL, distúrbios na coagulação e o agregamento plaquetário favorecem o quadro de aterosclerose em diabéticos. Suas conseqüências mais sérias são o infarto agudo do miocárdio e o acidente vascular cerebral.

Microangiopatias
Diminuição do lúmen dos capilares devido ao espessamento da membrana basal ou seu entupimento por ateromas ou por agregação plaquetária. Atinge todo o corpo, mas tem seus efeitos mais evidentes em dois locais: o olho (retinopatia diabética) e os rins (nefropatia diabética).

Nefropatia diabética

O espessamento da membrana basal dos capilares, o aumento da matriz mesangial, o excesso de células mesangiais e o aumento do fluxo sanguíneo nos capilares aumentam a pressão dentro dos glomérulos. Esse aumento de pressão causa lesão celular direta. Com o tempo o ritmo de filtração diminui e os glomérulos perdem sua seletividade, causando proteinúria. Esse quadro depois pode levar à insuficiência renal.

Retinopatia diabética

O acúmulo de sorbitol mata os pericitos (células contráteis que regulam o calibre da miscrocirculação da retina), tornando os capilares mais susceptíveis a aneurismas e a hemorragias. As hemorragias levam à hipóxia (falta de oxigênio) tecidual, o que leva à liberação de fator de crescimento de endotélio capilar, que promove a formação de neovasos. Esses vasos são muito frágeis e se rompem facilmente causando hipóxia e retomando o ciclo, o que caracteriza a chamada retinopatia diabética proliferativa. Há também o aumento da permeabilidade vascular, o que intensifica esse processo.

Neuropatia diabética

As neuropatias diabéticas ocorrem devido à morte das células de Shwann que formam a bainha de mielina devido ao acúmulo de sorbitol. Há também redução da atividade da enzima Na/KATPase que mantém o potencial de membrana para propagar os impulsos nervosos.
As neuropatias diabéticas são divididas em três grupos:
Mononeuropatias: normalmente causada por hipóxia do tecido nervoso, afeta apenas unilateralmente . Causa paralisia motora. Comumente as síndromes mononeuropáticas se resolvem espontaneamente após algumas semanas.
Polineuropatias periféricas e simétricas: perda sensorial ascendente nas extremidades. Primeiramente nos membros inferiores, causando a sensação de bota, e depois nos membros superiores, causando sensação de luva.
Neuropatia autonômica: desnervação simpática ou parassimpática de qualquer órgão. Ex: disfunção sexual masculina (ejaculação retrógrada/ impotência sexual). (esse caso é também gerado pelas angiopatias).

Pé diabético

É resultado das neuropatias somadas às angiopatias. Com a perda da sensibilidade, o pé sofre diversos traumas, que variam desde pressões excessivas em certos pontos ao caminhar, sapatos apertados a lesões com objetos perfurantes. Ocorre então a formação de uma úlcera, que pela má vascularização e pelos problemas de agregação plaquetária é de difícil cicatrização. Como há problemas no sistema imune, freqüentemente as úlceras evoluem para infecções. A diabetes é a principal causa de amputações não traumáticas de membros inferiores nos Estados Unidos.

Referencial Bibliográfico

Links: http://pt.wikipedia.org/wiki/Hipoglicémia

http://virtual.unipar.br/courses/FARMACOAPLICENF/document/Diabetes/Cetoacidose_diabética.pdf?cidReq=FARMACOAPLICENF

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302007000500022&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

http://www.emv.fmb.unesp.br/aulas_on_line/Endocrinologia/diabetes_mellitus/pdf/diabetesmellitus.pdf

: http://www.diabetes.org.br/diabetes/complicacoes/

medicina.fm.usp.br/endoresidentes/protocolo/dm_compagudas.pdf

www.scielo.br/pdf/ramb/v45n3/1661.pdf

medicina.fm.usp.br/endoresidentes/roteiro/diabetes_mellitus_roteiro.pdf
www.medicina.ufba.br/educacao_medica/atualizacao/ext_pediatria/cetoacidose.pdf
www.fmrp.usp.br/revista/2003/36n2e4/27cetoacidose_diabetica_estado_hiperglicemico_hiperosmola.pdf