“A diabetes mellitus é incurável; entretanto, se for controlada, permite uma
vida longa e saudável sem prejudicar a qualidade de vida”.
O termo “tratamento” não é muito correto, quando se trata de diabetes, visto que não se objetiva a cura; desse modo, os termos “controle” e “acompanhamento” seriam mais adequados quando se trata dessa síndrome metabólica.
Assim, um diabético procura evitar ou diminuir sinais relacionados à hiperglicemia, hipoglicemia e complicações agudas. O tratamento, portanto, deve permitir ao paciente a auto-suficiência quanto às mudanças de hábitos, dieta e medicação, sem alterar drasticamente a qualidade de vida.
O controle de diabetes pode ser divido em gerais (mudanças de hábitos) e medicamentoso (insulinoterapia ou antibiabéticos orais).
Tratamentos gerais:
Independentemente do tipo de diabetes, o tratamento sempre começa nas mudanças de hábitos. O diabético, necessariamente, deve adequar seu cotidiano à insuficiência da absorção de glicose. Assim, são necessárias dietas específicas e exercícios físicos regulares; além de parar com o fumo e com uso de outros componentes químicos, como, por exemplo, o álcool.
- Parar de fumar: medida essencial, uma vez que o fumo aumento o risco de doenças cardiovasculares.
- Interrupção do uso de bebidas alcoólicas: o consumo de álcool em diabéticos aumenta o risco de hipoglicemia, pois sua oxidação produz grandes níveis de NADH, favorecendo a fermentação lática. Impossibilita-se, portanto, a gliconeogênese, cujo piruvato, em vez de formar glicose, será convertido a lactato; podendo ocorrer, pois, níveis hipoglicêmicos. Além disso, a ingestão de álcool pode agravar a neuropatia e a hipertrigliceridemia.
- Dieta: a alimentação é fundamental para o controle glicêmico do diabético, além de ser importante na diminuição de complicações micro e macrovasculares. A alimentação ideal deve evitar a hipoglicemia e garantir níveis adequados de lipídios. Dessa forma a dieta possui um volume calórico suficiente para a manutenção do peso ideal do paciente. É necessário que ela seja equilibrada em proporções entre carboidratos (55%), proteínas (10%) e gorduras (30%), obedecendo a seguinte pirâmide:
OBS: existem dois tipos de carboidratos: os de rápida e os de lenta absorção. O diabético, portanto, deve primar pela ingestão de carboidratos de lenta absorção como pão integral, feijão, cereais; visto que esses evitam a hiperglicemia pós-prandial (elevação da glicose sanguínea após as refeições). - Exercícios: contribui para a melhora da saúde e qualidade de vida, diminuindo o risco de doenças cardiovasculares e melhorando o condicionamento cardio respiratório. O diabético deve, entretanto, sempre monitorar seus níveis insulino-glicemicos durante toda a pratica do exercício, de fora a evitar hipoglicemias e complicações. Existe uma pirâmide da Atividade Física proposta inicialmente pelo Departamento de Saúde Americano (US Department of Health and Human Services).Esta versão é uma prática e simpática adaptação de Kátia Maciel:
Tratamento Medicamentoso:
Diabetes Mellitus I
A diabetes mellitus tipo 1, além das mudanças de hábitos, deve ser acompanhada com a insulinoterapia. Isto é, aplicação de insulina sintética para manutenção dos níveis glicêmicos. Existem hoje no mercado 4 tipos de insulina dividas de acordo com seu tempo de ação. Elas são:
- Ultra-Rápida: Lispro e Aspart, que apresentam um grande pico de absorção de insulina; usados, geralmente, para evitar a hiperglicemia pós-prandial;
- Rápida: Insulina Regular, aplicada ao acordar e no final da tarde; garantem a insulinemia em níveis adequados para as refeições do dia;
- Intermediária: NPH e Insulina Lenta; responsável pela manutenção dos níveis de insulina “normais” durante todo o dia;
- Longa: Glargina/Basal e Insulina Ultra-lenta; mantém os níveis de insulina normais durante períodos pré-prandiais e de jejum;
- Em 2006 foi criada a Insulina Inalável, que tinha efeito ultra-rápido, no entando foi retirada do mercado pela EXUBERA® e NEKTAR ®. (http://www.diabetesbrasil.com.br/sp_int.php?ses=110).
A utilização da insulina pode ser efetuada de dois modos. O modo intensivo é realizado com injeções de ultra-rápida, três vezes ao dia, antes das refeições (café-da-manha, almoço e jantar), juntamente com duas aplicações de ultralentas (uma pela manha, outra à noite). É importante observar que esse tratamento é suscetível a crises de hipoglicemia. Assim, a dieta é imprescindível na insulinoterapia intensiva. O outro modo de utilização seria o mais comum, isto é, duas aplicações de insulina Regular (uma pela manha e outra no final da tarde) e duas aplicações de insulina Intermediária simultaneamente com a regular.
Na insulinoterapia o diabético deve ficar atento na sua aplicação. A injeção deve atingir o subcutâneo, ou seja, a agulha não deve ser inserida muito a nível da epiderme, nem muito profunda a nível muscular. Além disso, é necessário um rodízio no local de aplicação, a fim de evitar complicações na pele, como necroses. O paciente, também, pode variar a região de aplicação da insulina; no entanto, é necessária uma atenção quanto o índice de absorção da área. Por exemplo, a região glútea possui grandes índices de absorção visto a intensa movimentação muscular.
Diabetes Mellitus II
Quando o tratamento geral não funciona, utilizam-se dos antidiabéticos orais. Esses se dividem em secretagogos de insulina e redutores da resistência à insulina. O primeiro aumenta a secreção de insulina, caracterizado pelas Sulfoniluréias e Glinidas. O segundo é caracterizado pelas glitazonas e metmorfinas.
Mecanismos de Ação:
- Sulfoniluréias: atuam nas células beta pancreáticas, inibindo os canais de potássio ATP-dependentes (KATP), o que causa uma despolarização da célula. Há, então, um estimulo dos canais de cálcio, que se abrem, causando o influxo desse elemento. Assim, com o influxo de cálcio, a célula secreta insulina.
OBS: "A glicose provoca a secreçao de insulina através do aumento da relaçao ATP/ADP no citoplasma das células beta. Isso leva ao bloqueio de canais de K+ sensíveis ao ATP (KATP), reduçao da saída deste cátion da célula, despolarizaçao celular, ativaçao da permeabilidade ao Ca2+ sensível à voltagem, entrada e acúmulo deste cátion nas células e consequente secreçao de insulina. O canal KATP parece ser composto por duas unidades distintas; uma delas, denominada Kir6,2, constitui o canal propriamente dito, por onde fluem as correntes de K+. A outra é o receptor de sulfoniluréias (SUR1), que é provida de sítios de ligaçao para o referido fármaco, para ATP, MgADP e diazoxida, atuando como unidade regulatória. Neste artigo, fazemos uma breve revisao da fisiologia dos canais KATP, considerando também sua importância na fisiopatologia do processo secretório".
- Glinidas: mecanismo semelhante ao das Sulfoniluréias, no entanto em receptores de membrana diferentes.
- Memorfinas: seu mecanismo de ação ainda é desconhecido, mas se sabe que é pós-recepetor insulínico. Promove, também, a fermentação lática da glicose o que favorece a gliconeogênese.
- Glitazonas: ação análago a metmorfina, porém agem mais especificamente na captação celular periférica do músculo, aumentando a expressão dos receptores periféricos de insulina (GLUT-4).
Existe, ainda, uma nova classe de drogas que vem sendo incorporada ao arsenal terapêutico de diabetes. Elas são responsáveis pela inibição de hormônios secretados pelo intestino, o DPP-4. Esse hormônio é inibidor da secreção do GLP-1, outro hormônio do intestino, responsável pela estimulação da secreção da insulina pancreática. Assim, essas drogas indiretamente aumentam a secreção de insulina pancreática, favorecendo a expressão do GLP-1. No mercado existe atualmente a vildagliptina.
Outro mecanismo utilizado é a técnica da exclusão duodenal, fundamentada, também, na diminuição da secreção do hormônio DPP-4.
Bibliografia
http://www.diabetes.org.br
http://www.diabetesnoscuidamos.com.br
“Blackbook”, Pietra, Énio R. e Gomes, R.- Ed. Blackbook 1ª edição“
Medcurso: Endocrinologia 2007 Volume 3”, Engel Cassio L.- Ed. Medwrites
http://www.segs.com.br/index.php?option=com_content&task=view&id=6398&Itemid=1
“Educação Continuada em Diabetes”
www.medicinahoje.com.br (MH Entrevista)“Diabetes Mellitus: Clínica, Diagnóstico, Tratamento Multidisciplinar”, Egídio J.
Alexandre Malta, Med 87
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